KISTA DENTIGERUS

2.1 Definisi Kista Dentigerous
Definisi kista secara umum adalah pertumbuhan abnormal berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh abnormal dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain.
Kista dentigerous merupakan salah satu kista odontogenik dimana kista odontogenik didefinisikan sebagai suatu struktur dengan garis epitelial yang diperoleh dari epitel odontogenik, sedangkan definisi kista dentigerous itu sendiri adalah kista yang berkembang dalam folikel dental yang normal dan mengelilingi gigi yang tidak erupsi, tidak menjadi neoplastik, sering ditemukan dalam daerah dimana terdapat gigi yang tidak erupsi, yaitu gigi molar ketiga rahang bawah, molar ketiga rahang atas dan kaninus rahang atas.
Referensi lain menyebutkan kista dentigerous adalah kista yang penyebabnya berasal dari gigi, kista ini terbentuk bersamaan dangan perkembangan dari gigi tersebut, dan kadang bersamaan dengan pertumbuhan mahkota gigi yang tumbuh tidak sempurna.
Hampir sama dengan maksud di atas, referensi lain mengatakan bahwa kista dentigerous adalah kista odontogenik (penyebabnya adalah gigi) yang melingkupi mahkota gigi yang belum erupsi (masih terbenam dalam gusi dan tulang), jadi kista ini biasanya ditemui selama perkembangan gigi pasien usia muda.
Kista dentigerous tunggal adalah kista odontogenik kedua yang paling sering ditemukan setelah kista radikular. Terkadang dapat terjadi kista bilateral (yang terjadi pada kedua sisi wajah) ataupun kista multiple, yang telah dilaporkan ditemukan pada pasien dengan penyakit sistemik seperti mucopolysaccharidosis dan cleidocranial dysplasia.

Gbr.1.1 Kista Dentigerous. Pada gambar ronsen terlihat daerah yang buram (radioluscent) yang berisi dengan cairan kista, contoh kasus disini adalah gigi geraham tiga yang terbenam ( total impaksi ).

2.2 Etiologi Kista Dentigerous
Hampir semua referensi sepakat menyatakan bahwa etiologi atau penyebab kista dentigerous ini adalah berasal dari gigi yang gagal erupsi, biasanya gigi molar ketiga rahang bawah, molar ketiga rahang atas dan kaninus rahang atas. Kista ini terbentuk bersamaan dangan perkembangan dari gigi tersebut, dan kadang bersamaan dengan pertumbuhan mahkota gigi yang tumbuh tidak sempurna.
Selain itu kista dentigerous juga dapat terjadi karena adanya inflamasi dan infeksi pada masa gigi anak-anak atau adanya kekurangan asupan nutrisi pada saat pertumbuhan dan perkembangan gigi., sehingga mengganggu pertumbuhan gigi. Inflamasi dan infeksi yang berkelanjutan pada masa pertumbuhan dan perkembangan gigi dapat menyebabkan perubahan dan gangguan pada sel-sel odontoblastik pembentuk gigi seperti ameloblast.
Kista Dentigerous berasal dari suatu proses separasi/pemisahan pada waktu perkembangan folikel dari gigi yang tidak tumbuh dengan sempurna.1 Kista ini terbentuk oleh karena adanya tekanan gigi yang tumbuh terhadap folikel gigi ( salah satu bahan pembentuk gigi ) yang mengakibatkan terbendungnya aliran vena yang memicu terbentuknya eksudat( cairan keradangan ) dan dibatasi oleh suatu epitelium skuamos stratified tidak terkeratinisasi.

2.3 Patogenesis Kista Dentigerous
Kista dentigerous merupakan kista odontogenik yang terjadi akibat pembentukan cairan antara lapisan sisa sisa epitel enamel luar dan dalam atau antara lapisan sisa enamel sisa enamel organ dan mahkota gigi yang telah terbentuk sempurna.
Kista ini hampir selalu berhubungan dengan gigi yang impaksi,jarang terjadi pada gigi sulung,tempat predileksi adalah gigi molar ketiga mandibula dan kaninus rahang atas. Kista dentigerous berpotensi menjadi tumor ameloblastoma. Kista dentigerous ini timbul di sekeliling gigi yang tidak erupsi yang menyebabkan kegagalan erupsi nantinya.
Faktor pencetus yang dapat menimbulkan terbentuknya kista dentigerous karena adanya inflamasi dan infeksi yang berkelanjutan dan kurangnya asupan nutrisi pada waktu pertumbuhan dan perkembangan gigi.
Karena inflamasi dan infeksi yang berkelanjutan, sisa-sisa sel epitel pembentuk gigi yang seharusnya mengalami reduksi dan hilang akan membentuk jaringan baru yang mengganggu pertumbuhan gigi dan berkembang menjadi kista dentigerous. Sisa-sisa sel epitel ini biasa disebut dengan epitel malassez. Dengan terbentuknya kista dentigerous tersebut gigi tidak dapat tumbuh.
Kekurangan asupan nutrisi pada saat pertumbuhan gigi akan menyebabkan kekuatan gigi untuk tumbuh terganggu. Keadaan ini akan berpengaruh pada pertumbuhan jaringan pembentuk gigi menjadi tidak sempurna. Kekurangan nutrisi menyebabkan tenaga untuk mereduksi sel-sel jaringan pembentuk gigi terganggu, sisa epitel Malassez yang seharusnya sesuai dengan pertumbuhan gigi karena tidak ada tenaga untuk mereduksi akan berkembang menjadi kista dentigerous.

2.4 Gejala Klinis Kista Dentigerous
Tanda-tanda klinis dari kista bergantung dari besarnya kista. Kista yang kecil dan belum mendesak tulang rahang, tidak memberikan tanda-tanda klinis kecuali pada kista periodontal. Kista yang membesar dan mulai mendesak tulang alveolus, baru menunjukkan tanda-tanda klinis berupa benjolan di tulang rahang dan asimetri pada wajah.
Palpasi intraoral dapat teraba adanya keadaan fluktuasi, krepitasi dan benjolan keras. Ini bergantung pada jauh tidaknya letak kista di dalam tulang. Keluhan pasien juga dapat timbul bila mengetahui adanya gigi yang tidak tumbuh.
Kista ini sering terjadi pada usia dewasa yakni usia 30 tahun pada laki-laki dan 10-20 tahun pada wanita. Banyak terjadi pada laki-laki dari pada perempuan. Banyak melibatkan molar tiga mandibula,caninus tetap maksila, premolar mandibula dan molar tiga maksila. Pembengkakan yang terjadi secara perlahan-lahan, nyeri jika terjadi infeksi.
Umumnya kista ini terjadi tidak disertai rasa sakit. Bila kista berukuran kecil, biasanya akan terlihat pada pemeriksaan radiografik (foto rontgen), yang dilakukan karena adanya gejala kista atau untuk melihat kondisi gigi yang impaksi. Namun bila kista membesar, biasanya terjadi pembengkakan wajah yang tidak disertai rasa sakit. Kista dentigerous diperkirakan tidak menjadi neoplastik.

2.5 Diagnosis Kista Dentigerous
Secara klinis sesuai dengan penjelasan pada gejala klinisnya, kista ini tidak menimbulkan rasa sakit, berkembang lambat dan menyebabkan asimetri wajah bila kista berkembang lebih lanjut karena adanyua pembesaran ruang kista. Kulit wajah terlihat normal, tapi gambaran radiologis terlihat sebagai daerah radioluscent yang berbentuk uniloculer dan melingkupi gigi yang tidak tumbuh dengan batas yang tegas memberi indikasi adanya kerusakan tulang.
Kista bersifat non inflamasi dan perkembangannya lambat. Kista tersebut terdapat perifer. Sebuah Kista mengandung cairan yang dapat meningkat secara tak teratur. Jika kandungan didalamnya bersifat semi padat dan keras kandungan tersebut berfluktuasi secara bersamaan. Kista dapat dengan mudah dibedakan dari pembengkakan inflamasi, abses dan hematoma. Diagnosi dapat diketahui dengan cara eksplorasi melalui tusukan jarum kecil.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologik
Daerah radiolusen unilokular yang berhubungan dengan mahkota gigi yang tidak erupsi. Kista ini mempunyai tepi sklerotik yang berbatas tegas jika tidak terjadi infeksi. Gigi yang tidak erupsi dapat terimpaksi akibat ruangan pada lengkung gigi yang tidak cukup atau sebagai akibat malposisi sedemikian rupa karena molar tiga mandibula terimpaksi secara horizontal. Selain itu juga lazim ditemukan resorpsi radiks gigi di daerah yang berdekatan dengan lesi. Gigi yang supernumerary dapat menyebabkan kista dentigerous.

Pemeriksaan dengan menggunakan CT scan
Pemeriksaan dengan menggunakan CT scan juga perlu dilakukan untuk lesi lesi yang berukuran luas. Hasil CT scan dapat memberikan informasi menenai asal, ukuran, dan kandungan kista,dan hubungan lesi dengaan struktur anatomis yang berdekatan.
Pemeriksaan Patologi Anatomi
Kadang kadang kista ini terangkat utuh,tetapi lebi sering dinding tipis itu robek selam tindakan bedah, kista yang mengelilingi gigi benar benar merupakan folikel yang berdilatasi dan terlihat pada sambungan ameloblastum. Pada kista dentigerous yang meradang dapat terjadi penebalan pada dinding kista. Tidak ada gambaran yang khas dari kista dentigerous yang dapat membedakannya dengan kista odontogenik lainnya. Dinding kista diliputi jaringan ikat ikat,sedangkan lumennya dibatasi oleh epitel gepeng berlapis tak berkeratin. Biasanya sel radang kronis dapat dijumpai dalam stroma jaringan ikat bawah epitel, tetapi bila ada ulserasi dapat dijumpai campuran sel radang kronis dan akut.

2.6Penatalaksanaan Kista Dentigerous
Pada umumnya penatalaksanaan kista dilakukan dengan pengangkatan kista, ada dua cara pangankatan kista yaitu dengan cara enukleasi dan dengan cara marsupialisasi.
1)Enukleasi
Cara enukleasi atau cara intoto atau partsch II, yaitu pengambilan kista secara keseluruhan. Car a ini dilakukan pada kista yang kecil dan jauh letaknya dari jaringan vital, seperti kanalis mandibularis dan sinus maxillaris. Mula- mula dibuat Ro-foto untuk mengetahui lokalisasi kista, hubungan dengan jaringan disekitarnya. Anesthesia yang dilakukan adalah local anesthesia, bias plexus anesthesia, block anesthesia atau submukus anesthesia/infiltrasi anesthesia, tergantung dari lokalisasi kista. Anesthesi diberikan kanan-kiri secara infiltrasi anesthesia dan jika ada gigi yang ikut terlibat pada kista ini harus dicabut, maka anesthesia dilakukan secara bersamaan. Waktu menganesthesi tidak boleh jarumnya ditusuk ke dalam kista, karena dapat menambah rasa sakit dan anesthesia gagal.
Selanjutnya dilakukan insisi berbentuk semilunar atau trapezium dimana flap harus dibuat lebih besar dari luasnya kista. Pembukaan flap harus hati-hati dengan memakai raspatorium karena ada kalanya kista itu telah berada dibawah mukosa, sehingga bila tidak hati-hati dapat menyebabkan sobeknya dinding kista dan cairan kista akan keluar, akibatnya menyukarkan pekerjaan kita untuk memisahkan dinding kista dari mukosa.
Setelah flap dibuka lalu ditahan dengan alat penahan flap (“woundhaak”), dan kista masih dibawah tulang, maka tulang tersebut harus diambil dengan hati-hati dengan memakai bor bulat; tulang diambil dibagian bukkal dan labial. Kalau kista sudah agak besar maka biasanya sudah berada dibawah mukosa karena tulangnya telah tipis. Untuk mengetahui lokasi yang tepat dari kista maka ditusuk dengan jarum suntik. Tulang dibuang disini secukupnya, sampai kista dapat keluar melalui tulang yang sudah dibuang itu.
Setelah dinding kista terlihat dari sebelah bukkal maka dengan sendok granuloma atau sendok kista, dinding-dinding kista dilepaskan dari tulang yang mengelilinginya, dengan cara memasukkan sendok tersebut dengan bagian cekungnya menghadap kearah tulang. Pekerjaan ini diteruskan sampai semua kapsul kista terlepas dari tulang. Usahakan jangan sampai dinding kista pecah, karena akan menyusahkan pekerjaan.
Setelah kista keluar maka rongga dibersihkan dan tulang-tulang panjang dihaluskan, kemudian flap ditutup dan dijahit. Deberikan tampon yang menekan flap untuk menghentikan pendarahan. Pasien disuruh istirahat dan keesokan harinya dikontrol untuk mengetahui apakah ada pendarahan, dan kalau keadaan baik-baik saja maka setelah 5-6 hari baru dibuka jahitan. Kalau pada pengambilan kista ini ada gigi yang harus dicabut maka dilakukan pada waktu bersamaan. Untuk gigi-gigi depan, dimana kista tidak lebih dari 1/3 panjang akar gigi, maka masih dapat dipertahankan dengan melakukan apeks reseksi.
Perawatan pasca bedah :

Kebersihan mulut dan keadaan umum penderita dijaga dengan baik, dengan memberikan gizi yang baik. Biasanya dalam satu minggu penderita sembuh dan dikontrol satu bulan setelah operasi, untuk melihat pertumbuhan tulang dalam rongga kista. Sebaiknya setelah kista dikeluarkan maka sebagian jaringan kista dikirim ke bagian patologi anatomi, untuk diperiksa apakah ada gejala-gejala maligna.

2)Marsupialisasi
Mula-mula dibuat juga Ro-foto dan dari gambar ini kita pelajari luasnya daerah tang terserang kista. Anesthesia yang diberikan bias secara blok atau infiltrasi anesthesia disekitar daerah kista. Pada keadaan dimana kista sudah sedemikian besarnya, maka bagian yang menonjol adakalanya hanya ditutupi oleh mukosa saja, dan dalam hal ini telah terjadi resopsi tulang, dan ini berarti dinding kista langsung melekat pada periosteum dan mukosa mulut.
Pada keadaan dimana dinding kista pada bagian yang menonjol masih ditutupi tulang, maka dengan teknik ini muko-periost flap harus dilepaskan dulu dari tulang, dan kemudian tulang diambil; keadaan ini dapat diketahui melalui palpasi.
Insisi dilakukan pada bagian terendah dari permukaan kista untuk rahang atau, atau pada bagian yang paling atas dari kista untuk rahang bawah.
Sebagai contoh dilakukan pengambilan kista pada rahang bawah region posterior yang disertai dengan pencabutan gigi. Dilakukan insisi pada bagian atas dari benjolan kista divestibulum oris, dengan gambaran melengkung kearah forniks secukupnya sesuai dengan besarnya kista. Kalau kista hanya ditutupi oleh muko-periost saja maka kita pisahkan dulu dari dinding kista, dan hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan gunting rambut.
Jika dinding kista masih ditutupi oleh tulang, maka flap muko-periost harus dilepaskan dahulu dari tulang, dan flap diangkat. Tulang yang menutupi kista diambil dengan bor atau pahat, atau dapat juga dipakai tang pemotong tulang (knabel tang). Permukaan tulang dengan hati-hati dilicinkan/dihaluskan sehingga tidak ada iritasi terhadap jaringan lunak. Luasnya daerah tulang yang diambil, dimaksudkan sebagai besarnya jendela yang akan dibuat. Sebaiknya jendela yang dibuat sebesar mungkin, sehingga diharapkan penutupan jendela ini sesuai dengan penyembuhan kista.
Dapat juga jendela yang dibuat luasnya 2/3 dari besarnya rongga kista. Umumnya suatu hasil yang memuaskan dapat dicapai pada pengambilan kista ini dengan pembuatan jendela yang besar pada perluasannya. Kemudian dinding-dinding kista dipotong dengan scapel/pisau seluas jendela yang dibuat dan cairannya dikeluarkan. Jika ada pendarahan, maka rongga kista tadi dapat diberi tampon yang padat untuk sementara waktu, dimana tampon tadi telah dibasahi dengan adrenalin. Luka dicuci dengan larutan fisiologis atau aquadest steril.

2.7 Komplikasi Kista Dentigerous
Komplikasi yang dapat terjadi dari kista dentigerous di antaranya:
•Kista yang terjadi pada rahang atas dapat menyumbat dan merubah posisi maxillary antrum dan rongga hidung, terutama kista yang berukuran besar.
•Kista yang terjadi pada rahang bawah dapat menyebabkan parestesi dan dapat terjadi perubahan displastik

2.8 Prognosis
Prognosis dari kista ini baik dan jarang terjadi kekambuhan bila dilakukan pengangkatan secara sempurna.