MOLAHIDATIDOSA

2.1 Definisi
Mola Hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang secara abnormal dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidrofobik.1,3
Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi dan edematous. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematous itu hidup dan tumbuh terus.4

Gambar 1. Mola hidatidosa (hamil anggur)

Suatu Kehamilan yang ditandai dengan adanya villi korialis yang tidak normal secara histologis yang terdiri dari beberapa macam tingkatan proliferasi trofoblastik dan edema pada stroma villus. Biasanya kehamilan mola terjadi di dalam uterus, tetapi kadang-kadang terdapat juga di saluran telur ataupun ovarium. Atau:5
•Kehamilan yang berkembang tidak wajar
•Tidak ditemukan janin
•Hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidropik
•Bila disertai janin atau bagian janin disebut Mola parsial
•Pembuahan sel telur yang kehilangan intinya atau inti tidak aktif lagi

2.2 Epidemiologi
Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika latin dibandingkan dengan Negara-negara barat. Di Negara-negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan. Di Negara-negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan. Soejoenoes, dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan, Rs Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A siregar (Medan) tahun 1982 : 11-16 per 1000 kehamilan; Soetomo (Surabaya) : 1:80 Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) : 9- 21 per 1000 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduksi (15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi dengan meningkatkan paritas kemungkinan menderita mola lebih besar.1,3

2.3 Klasifikasi
Pembagian mola didasarkan pada ada tidaknya janin, terdiri dari:1,3,5
1.Mola hidatidosa komplit
Villi korion berubah menjadi massa vesikel dengan ukuran bervariasi dari sulit terlihat sehingga diameter beberapa centimeter. Histologinya memiliki karekteristik, yaitu :
•Terdapat degenerasi hidrofik & pembengkakan stroma villi
•Tidak ada pembuluh pada villi yang membengkak
•Proliferasi dari epitel trofoblas dengan bermacam2 ukuran
•Tidak adanya janin atau amnion

Gambar 2. Malo hidatidosa Komplit

2.Mola Hidatidosa parsial
Masih tampak gelembung yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati dalam bulan pertama. Tetapi ada juga yang hidup sampai aterm. Pada pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan tempat lain masih banyak yang normal. Umumnya mola parsial mempunyai kariotipe triploid. Pada perkembangan selanjutnya jenis mola ini jarang menjagi ganas. Bila ada mola yang disertai janin kejadiannya ada dua kemungkinan. Pertama kehamilan kembar, dimana satu janin tumbuh normal dan hasil konsepsi yang satu lagi menjadi mola hidatidosa. Kedua, hamil tunggal yang berupa mola parsialis.

Gambar 3. Mola hidatidosa parsial

2.4 Faktor Resiko5
•Defek pada ovarium
•abnormalitas pada uterus
•defisiensi nutrisi antara lain defisiensi protein, asam folat, karoten
•umur dibawah 20 tahun atau usia diatas 40 tahun : memiliki peningkatan resiko 7x dibanding perempuan yang lebih muda
•Status sosial-ekonomi yang rendah
•Diet rendah protein, asam folat dan karotin.

2.5 Etiologi
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktok-faktor yang dapat
menyebabkan antara lain:3
1.Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.
2.Imunoselektif dari Tropoblast
3.keadaan sosioekonomi yang rendah
4.paritas tinggi
5.kekurangan protein
6.infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.

2.7 Patogenesis
Teori terjadinya penyakit trofoblas ada dua, yaitu: teori missed abortion dan teori neoplasma dari Park:6
1.Teori missed abortion menyatakan bahwa mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion) karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung.

2.Teori neoplasma dari Park menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.
Pada tingkat molekuler , peneliti dari Jepang Kiajii dan Ohama menemukan bahwa pada mola hidatidosa jumlah khromosom biasanya normal, yaitu 85%Â 46 XX dan 15% 46 XY. Di dalam inti sel-sel trofoblast mola komplit, baik dari ras oriental maupun kaukasia mengandung hanya khromosom dari ayah/ paternal tidak ditemukan adanya khromosom ibu. Karena itu disebut mempunyai asal androgenik.7
Hal itu disebabkan, terjadinya gametosis dan fertilisasi/pembuahan  abnormal. Pada kasus khromosome 46 XX, terjadi pembuahan pada sel telur yang kosong oleh satu sperma haploid. Pada kasus khromosom 46 XY, terjadi pembuahan sel telur kosong oleh dua sperma haploid yang dilanjutkan kemudian melakukan fusi dan replikasi.7
Jadi kelaianan primer pada mola komplit terletak pada sel trofoblast, sedangkan pembengkakan menyerupai buah anggur hanya sebuah fenomena sekunder akibat perubahan fisiologik yang dipicu oleh proliferasi sel trofoblast.7
Neoplasia trofoblas non-metastase atau metastase mungkin berkembang pada mola parsial atau mola komplit. Neoplasia non-metastase berkembang saat jaringan mola atau koriokarsinoma menginvasi dinding uterus dan tidak ada bukti dari penyakit uterus, dimana penyakit metastase menyebar pada uterus. Pada tahun 2002, the International Federation of Gynecology and Obstetrics mengelurkan kriteria baru untuk mendiagnosa neoplasia persisten setelah mola hidatidosa. Dalam criteria ini termasik level serum hCG yang tidak kembali ke range normal setelah evakuasi mola, bukti metastase, dan diagnose patologi koriokarsinoma, salah satunya dapat menegakkan diagnose neoplasia persisten.9
Sebuah laporan di Boston mengatakan setelah evakusai mola hidatidosa, invasi local uterus didiagnosa 15% dari semua pasien, dan metastase dilaporkan 4% dari semua pasien. Kemoterapi meninjukkan keefektifan yang tinggi pada kedua pengobatan kedua penyakit nonmetastase dan metastase, dengan rerata kesembuhan 80-100%. tergantung pada tingkat penyakit. 9
Gambaran klinis pasti adanya tumor setelah mola hidatidosa. Antara 858 pasien dengan mola hidatidosa pada penelitian di Boston, tumor persisten setelah evakuasi ditemukan dengan penanda proliferasi trofoblas (41% dari total kohort), termasuk level hCG yang lebih tinggi dari 100.000 mIU/ml, ukuran uterus lebih besar dari pada usia kahamilan, dan kista ovarian theca lutein dengan diameter lebih besar dari 6 cm, dibanding dengan mereka tanpa gejala klinis. Walaupun demikian, pasien dengan mola komplit yang ditandai dengan meningkatnya level hCG dan besar uterus yang abnormal sebelum evakuasi dikategorikan sebagai resiko tinggi untuk terjadinya neoplasia trofoblastik. 9

Sebuah laporan tentang resiko tentamg perkembangan neoplasia trofoblastik setelah mola parsial berkisar antara 0-11%. Neoplasia trofoblastik gestasional dilaporkan pada 37 dari 7155 pasien dengan parsial mola dari 10 pusat kesehatan (1,0%) dan 22 dari 390 pasien pada sebuah pusat kesehatan; pada kasus ini, gejala klinis pada presentasi tidak menunjukkan pasien mana yang punya resiko persisten tumor dari mereka yang tidak beresiko. 9

2.8 Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. Kecurigaan biasanya terjadi pada minggu ke 14-16 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. Tanda dan gejala serta komplikasi mola :3, 8
1.Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS.
2.Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar).
3.Gejala-gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab.
4.Gejala-gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni).
5.Perdarahan pervaginam dari bercak sampai perdarahan berat. Merupakan gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama berapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.
6.Tidak dirasakan tanda-tanda adanya gerakan janin maupun ballottement.
7.Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pasti.

2.9 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, hasil pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis telah diterangkan di atas, maka berikut akan dijelaskan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

a.Pemeriksaan fisik
•Inspeksi : muka dan kadang-kadang badan kelihatan kekuningan yang disebut muka mola (mola face)
•Palpasi :
- Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek
- Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan janin.
•Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin
•Pemeriksaan dalam :
- Memastikan besarnya uterus
- Uterus terasa lembek
- Terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis

b. Pemeriksaan penunjang 3, 10
•Laboratorium
Pengukuran kadar Hormon Karionik Ganadotropin (HCG) yang tinggi maka uji biologik dan imunologik (Galli Mainini dan Plano test) akan positif setelah titrasi (pengeceran). Pada tes Galli Mainini 1/300 (+) maka suspek molahidatidosa
•Radiologik
-Plain foto abdomen-pelvis : tidak ditemukan tulang janin
-USG : ditemukan gambaran snow strom atau gambaran seperti badai salju, tidak adanya gambaran yang menunjukkan denyut jantung janin.

Gambar 4. USG pasien trimester I dengan mola komplit (kiri) dan mola parsial (kanan)

•Uji Sonde (cara Acosta-sison)
Tidak rutin dikerjakan. Biasanya dilakukan sebagai tindakan awal curretage. Tandanya yaitu sonde yang dimasukkan tanpa tahanan dan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat.

•Histopatologik
Dari gelembung-gelembung yang keluar, dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi. Dari gambaran patologi anatomi berupa villi korialis dan degenerasi hidrofik.

Gambar 5. gambaran patologi anatomi dari mola hidatidosa

2.10 Diagnosa Banding3
•Kehamilan ganda
•Abortus iminens
•Hidroamnion
•Kario Karsinoma

2.11 Penatalaksanaan 1,6,9
Penatalaksanaan mola hidatidosa ada tiga tahapan, yaitu :
1.Perbaikan Keadaan Umum1, 6
Perbaikan keadaan umum pada pasien mola hidatidosa, yaitu :
•Koreksi dehidrasi
•Transfusi darah bila ada anemia (Hb 8 gr% atau kurang)
•Bila ada gejala pre eklampsia dan hiperemesis gravidarum, diobati sesuai dengan protokol penanganan di bagian obstetri & ginekologi
•Bila ada gejala-gejala tirotoksikosis, dikonsul ke bagian penyakit dalam.

2.Pengeluaran jaringan mola melalui kuretase dan histerektomi
a.Kuretase 6
Kuretase pada pasien mola hidatidosa :
•Dilakukan setelah pemeriksaan persiapan selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar beta HCG dan foto toraks) kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan.
•Bila kanalis servikalis belum terbuka maka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.
•Sebelum melakukan kuretase, sediakan daarah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc dektrose 5%.
•Kuretase dilakukan 2 kali dengan intervval minimal 1 minggu.
•Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium PA.

b.Histerektomi 1, 6
Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Karena tidak jarang pada sediaan hiaterektomi dilakukan pemeriksaan histopatologi sudah tampakadanya tanda-tanda keganasan berupa mola invasif.
Syarat melakukan histerektomi adalah :
-umur ibu 35 tahun atau lebih.
-Sudah memiliki anak hidup 3 orang atau lebih.

3. Medikamentosa 9
Terapi medikamentosa jarang ditemukan pada terapi mola hidatidosa dibandingkan terapi bedah. Karena sifat alami invasive trofoblas dan terjadinya potensial keganasan pada mola hidatidosa, reduksi optimal dari massa tumor adalah langkah utama dan terapi bedah ablative ( suction curettage) untuk mengevakuasi sisi uterus lebih dipilih dibandingkan terapi medis. Menurut pengetahuan kami, ini deskripsi pertama dari terapi primer mola hidatidosa intrauteri dengan methotrexate. Kami menganggap penggunaan analog methotrexate pada kehamilan ektopik nonmolar dan penggunan methotrexate secara umum dapat dilakukan pada pasien yang mola hidatidosanya tidak dievakuasi atau tidak lengkap dievakuasi. Sayangnya, dua siklus terapi methotrexate gagal untuk remisi sempurna pada penyakit mola ini. Walaupun tidak ditemukan bukti metastase jauh, diberi terapi multiagen dengan etoposide, methotrexate, acitinomycin D, cyclophosphamide, dan vincristine (EMA/CO), disbanding penggunaan tunggal actinomycin D. Kami mewaspadai penggunaan tunggal acinomycin D diindikasikan ketika nilai hCG berada dibawah 100 IU/L, tapi kami dengan tidak adanya analisa histology dari mola, dan potensial kuat dari adanya komponen invasive yang tidak terdeteksi, penggunaan multiagen kemoterapi lebih baik.

4. Pemeriksaan Tindak Lanjut
Pemeriksaan tindak lanjut pada pasien mola hidatidosa meliputi :
•Lama pengawasan 1-2 tahun.
•Selama pengawasan, pasien dianjurkan unntuk memakai kontrasepsi kondom, pil kombinasi atau diafragma. Pemeriksaan fisik dilakukan setiap kali pasien datang untuk kontrol.
•Pemeriksaan kadar beta HCG dilakukan seetiap minggu sampai ditemukan kadarnya yang normal 3 kali berturut-turut.
•Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan settiap bulan sampai ditemukan kadarnya yang normal 6 kali berturut-turut.
•Bila telah terjadi remisi spontan (kadar beta HCG, pemeriksaan fisik, dan foto toraks semuanya normal) setelah 1 tahun maka pasien tersebut dapat berhenti menggunakan kontrasepsi dan dapat hamil kembali.
•Bila selama masa observasi, kadar beta HCG tetap atau meningkat dan pada pemeriksaan foto toraks ditemukan adanya tanda-tanda metastasis maka pasien harus dievaluasi dan dimulai pemberian kemoterapi.

2.12 Komplikasi3,5
•Perdarahan yang hebat sampai syok
•Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia
•Infeksi sekunder
•Perforasi uterus karena tindakan atau keganasan
•Bisa disertai preeklampsia pada usia kehamilan yang lebih muda
•Tirotoksikosis, prognosis lebih buruk, biasanya meninggal akibat krisis tiroid
•Emboli sel trofoblas ke paru
•Sering disertai kista lutein, baik unilateral maupun bilateral, kista menghilang jika mola sudah dievakuasi
•Mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4x lebih besar berdegenerasi

2.13 Prognosis
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia dan payah jantung atau tirotoksikosa. Di Negara berkembang insidensinya masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2%-5,7%. 1
Terjadi proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, tetapi yang paling banyak dalam 6 bulan pertama. Resiko untuk menjadi kariokarsinoma lebih tinggi pada pasien yang kejadian mola berulang.1
Kemampuan reproduksi pasca mola, tidak banyak berbeda dari kehamilan lainnya. Anak-anak yang dilahirkan setelah mola hidatidosa umumnya normal.5